Аппараты для инвазивной вентиляции

Аппарат Viasys Vela

Аппарат для домашней вентиляции через трахеостомическую трубку должен быть небольшим, недорогим (дешевыми они не бывают) и надежным. Он должен работать без централизованных источников сжатого воздуха (которые есть только в крупных больницах) и быть простым в обслуживании. Одновременно нужно, чтобы аппарат работал бесшумно и «мягко» подстраивался под спонтанное дыхание больного.

Принципиальное различие между аппаратами для неинвазивной и инвазивной вентиляции заключается в наличии в последних клапана выдоха. Дело в том, что при неинвазивной вентиляции больной выдыхает в порт в маске или мимо маски — система полузамкнутая. Когда контур подключается к трахеостомической трубке, система становится замкнутой. Выдохнуть больному уже некуда! Для обеспечения выдоха в трубке, соединяющей аппарат инвазивной вентиляции легких с пациентом, фирмы-производители монтируют специальный клапан.

Аппараты для инвазивной вентиляции имеют систему тревог. Респиратор подает звуковой сигнал и по возможности пытается исправить ситуацию, если что-то идет не так: есть утечки в дыхательном контуре, вентиляция проводится в недостаточном объёме, просвет трубки закрыт мокротой и т.д. Вовремя не распознанные, такие события могут привести к фатальным последствиям. С другой стороны, ложные тревоги без нужды нервируют больного и окружающих и притупляют их внимание. Для того чтобы тревоги срабатывали тогда и только тогда, когда есть реальная опасность, в хорошие аппараты встроен тонкий алгоритм анализа данных вентиляции и возможность вручную корректировать пороги тревог. Эти настройки должен изменять только врач.

Для больных со сложными нарушениями дыхания актуальны и некоторые другие функции, которые отсутствуют практически во всех аппаратах неинвазивной ИВЛ, но присутствуют в хороших аппаратах инвазивной ИВЛ. Это разнообразие режимов вентиляции и возможность четко дозировать концентрацию подаваемого кислорода. Не все больные легко «уживаются» с аппаратом ИВЛ. Бывает и так, что аппарат не может приспособиться к дыханию больного и больше мешает, чем помогает. Опытный врач, используя современный аппарат ИВЛ, может решить эту проблему подбором подходящего режима вентиляции.

Дозирование кислорода в простых моделях аппаратов ИВЛ осуществляется очень упрощенно: в дыхательный контур поступает кислород с постоянной скоростью (например, 3 литра в минуту). Эту скорость можно менять с помощью поворотного колеса (крана). При такой системе концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе мало предсказуема: например, она тем меньше, чем больше объем вдоха (кислород разводится воздухом). Слишком маленькая концентрация кислорода просто не эффективна, слишком большая может вызывать побочные эффекты. По этой причине предпочтительны системы, позволяющие четко дозировать кислород, поддерживая его концентрацию во вдыхаемой смеси на постоянном заданном врачом уровне. Они называются блендерами и присутствуют в хороших аппаратах инвазивной ИВЛ.

Исходя из перечисленных соображений, есть две категории приборов, пригодных для проведения ИВЛ через трахеостомическую трубку на дому: это полноценные реанимационные респираторы (напомним, что термины «респиратор» и «аппарат ИВЛ» используются как синонимы) и аппараты для неинвазивной ИВЛ с функцией вентиляции через трахеостому.

Из реанимационных моделей респираторов для домашней вентиляции подходят те, которые оснащены турбиной, и потому не требуют централизованной подачи сжатого воздуха. Турбина — это наиболее надежное и долговечное из устройств для «перекачивания» воздуха. Реанимационные респираторы благодаря чувствительному триггеру (устройство, распознающее дыхательную попытку больного), наличию клапанов вдоха и выдоха, «умным мозгам» чутко подстраиваются под дыхание больного. Они в полной мере соответствуют перечисленным нами требованиям: система тревог, наличие блендера, выбор режимов. На наш взгляд, несмотря на высокую цену (от 450 000 руб), реанимационный респиратор — это лучший вариант для домашней инвазивной ИВЛ. Мы уже в течение года используем аппарат Vela (Viasys) в домашних условиях у больной с боковым амиотрофическим склерозом (см. описание клинического случая).

Некоторые пациенты по мере прогрессирования заболевания переходят с неинвазивной на инвазивную вентиляцию легких. Например, таким бывает путь больных с боковым амиотрофическим склерозом. Многие из них хотят сразу купить универсальный аппарат, который сможет поддерживать их дыхание до конца жизни. Для этой цели разработаны респираторы, сочетающие возможности инвазивной и неинвазивной вентиляции легких.

По сравнению с реанимационными моделями универсальные аппараты хуже приспособлены для инвазивной вентиляции, в первую очередь в связи с «грубым» клапаном выдоха. В них нет возможности четкого дозирования кислорода. В последних моделях универсальных аппаратов появились контуры с двумя трубками, что, возможно, позволит улучшить их характеристики. На российском рынке представлены модели Ventilogic plus/LS (Weinmann) и Vivo 40/50 (Breas). Стоимость многофункциональных аппаратов — 250 000-400 000 р.

Заметим, что есть и аппараты для инвазивной ИВЛ, которые могут осуществлять вентиляцию через маску. Однако они дороги и имеют немалые размеры. Кроме того, по нашему опыту, больному комфортнее на неинвазивной вентиляции, проводимой с помощью специально предназначенных для этих целей маленьких аппаратов BiPAP.

Нам кажется, что здесь уместна аналогия с автомобильными покрышками. Есть «летняя резина», есть «зимняя резина», а есть универсальная. Большинство автолюбителей предпочитают каждую весну и осень менять покрышки, несмотря на финансовые затраты. Точно также, по нашему мнению, лучше всего проводить каждый из видов вентиляции приспособленным для этой цели аппаратом. В рамках «Клиники БС» мы организовали возможность смены более простого аппарата на более сложный с зачетом части стоимости.